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2017年  第8卷  第1期

述评
肝移植免疫耐受的研究热点和思考
陈规划, 姜楠
2017, 8(1): 1-4. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.001
摘要(81) HTML (133) PDF 215KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
肝移植是治疗各类型终末期肝病的重要手段。得益于过去30年间免疫抑制剂应用的进展,肝移植患者获得良好的近期治疗效果。然而,近年来临床证据表明,包括肾功能损伤、代谢综合征和原发病复发在内的免疫抑制剂相关不良反应,成为影响肝移植远期疗效的重要因素。供体特异性免疫耐受被认为是器官移植术后最理想的免疫状态,能够有效减少甚至摆脱免疫抑制剂的应用。肝脏是体内特殊的免疫赦免器官,免疫耐受研究在肝移植领域具有广阔的前景。本文总结了近年来肝移植免疫耐受的研究进展,并对今后研究的发展方向进行展望。
慈善组织参与人体器官捐献者家庭困难救助的探索
杨顺良
2017, 8(1): 5-9. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.002
摘要(38) HTML (17) PDF 224KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
我国公民逝世后器官捐献工作正在快速发展中,为体现全社会对器官捐献者的尊重与褒奖,国家积极倡导针对存在困难的器官捐献者家庭进行救助。但是,我国器官捐献困难救助体系的建设明显滞后,红十字会在器官捐献全流程的中立性和纯洁性体现不充分,政府救助与慈善救助的衔接机制尚未形成,救助主体、救助功能和救助资源分散,在捐赠人与受益人权利义务以及救助金的保管、使用与监督等方面尚属空白。我国正处于社会转型期,慈善事业作为社会保障的有机组成部分,参与器官捐献工作是大势所趋。《中华人民共和国慈善法》的颁布与实施,为非政府性慈善救助组织的设立和器官捐献困难救助模式创新提供了思路与法律保障。
专家论坛
高钾血症治疗机制及最新进展
王翔宇, 马丽云, 苗芸
2017, 8(1): 10-14. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.003
摘要(127) HTML (72) PDF 514KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
高钾血症是临床上常见的电解质紊乱之一,多见于慢性肾病或心力衰竭的患者。高钾血症的药物治疗方案约50年没有更新,近来,两种新型口服降钾药物的问世,给临床医师提供了更多的选择。本文就高钾血症的治疗机制及最新进展进行综述,以期为临床医师提供新的治疗思路。
学术盘点
肾移植基础研究2016年盘点
罗子寰, 孙启全
2017, 8(1): 15-21. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.004
摘要(35) HTML (14) PDF 351KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
肾移植是提高临床终末期肾病患者生活质量最有效的方法,但是如何改善移植肾的长期预后和解决供体短缺仍是困扰临床医师的两大难题,究其原因还是肾移植基础研究的不足和技术手段的限制。因此,加强肾移植基础机制的研究和技术手段的创新,将有助于我们深入了解移植肾相关疾病的本质,为提高患者移植肾功能和延长移植肾的生存时间提供有力帮助。现就近1年来肾脏移植相关的基础研究的前沿热点及新进展作一综述,本文介绍的研究报道均来自专业领域内的国际核心杂志。
法律法规
拟制血亲在公民逝世后器官捐献法律关系中的地位探讨
熊天威, 吴玲, 单玉涛, 杨扬
2017, 8(1): 22-26. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.005
摘要(54) HTML (24) PDF 244KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
对于器官捐献者亲属的身份规定,我国《人体器官移植条例》(《条例》)还有许多不清晰的地方,尤其是在继子女、继父母、养子女、养父母等法律上的拟制血亲的身份的界定和权利的明确问题上更是模糊,不能促使器官捐献的相关工作有序完成。通过分析,笔者认为遗体及遗体器官为一种特殊的限制流通物,家属对于遗体及遗体器官的处分权来源于其对该物拥有共有权;拟制血亲的范围为存在着抚养事实关系的继父母子女以及养父母子女。建议未来的器官移植立法,在公民逝世后的器官捐献中需要对《条例》中“成年子女、父母”进行说明性的规定,以此对拟制血亲的权利加以明确。同时,明确家属尤其是拟制血亲家属具有书面放弃器官捐献的同意权。
实验研究
肝脏灌洗液中单个核细胞的抗菌作用研究
曹薇薇, 李霄, 徐纪茹
2017, 8(1): 27-33. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.006
摘要(66) HTML (28) PDF 578KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  明确肝脏灌洗液中的单个核细胞(MC)的抗菌作用。  方法  体外实验:收集SD大鼠肝脏灌洗液中的MC细胞并分为两组,一组在培养液中添加白细胞介素(IL)-15,另一组不添加IL-15。将两组细胞分别与铜绿假单胞菌(P. aeruginosa)共培养4 h后收集上清并裂解细胞。以LB平板培养检测裂解液中细菌负荷,酶联免疫吸附试验(ELISA)检测培养上清中干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α含量。体内实验:将40只SD大鼠自气管注入P. aeruginosa菌液(1×109 CFU/mL)并随机分为4组,每组10只:对照组,生理盐水灌胃;免疫抑制组,他克莫司(FK506)灌胃;MC细胞组,应用FK506后自尾静脉注射MC细胞1.0×108;IL-15预处理MC细胞组,应用FK506后自尾静脉注射IL-15预处理的MC细胞1.0×108。收集各组大鼠肺组织及肺泡灌洗液,以LB平板培养检测肺组织及肺泡灌洗液中的细菌负荷,ELISA、Western blot检测肺泡灌洗液、肺组织中IFN-γ和TNF-α含量。  结果  与单纯MC细胞比较,IL-15预处理的MC细胞体外抗菌能力显著提高,CFU仅为前者35%,且合成、释放IFN-γ、TNF-α的能力更强。与对照组大鼠比较,免疫抑制组大鼠肺脏内免疫细胞数量减少,肺组织和肺泡灌洗液中的细菌负荷量明显升高,而IFN-γ和TNF-α含量呈下降趋势。输入IL-15预处理MC细胞后可显著提高肺组织内免疫细胞数量,减轻细菌负荷量并增加IFN-γ和TNF-α分泌。  结论  肝脏灌洗液中的MC细胞具有良好的抗菌活性,在免疫抑制条件下可有效提升机体对机会性致病菌的免疫防御能力。
临床研究
肾移植受者围手术期危急值分析与处理
隋雨荧, 于立新, 邓文锋, 邱春燕, 苗芸, 刘如敏, 叶桂荣
2017, 8(1): 34-39. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.007
摘要(78) HTML (14) PDF 440KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  分析并总结肾移植受者围手术期常见危急值的特点及处理方法。  方法  收集出现危急值的273例次肾移植围手术期患者的性别、年龄、危急值、原发病、出现危急值时临床诊断及相应处理等资料并进行分析。  结果与结论  肾移植受者在围手术期危急值以水、电解质和酸碱平衡紊乱最为常见,占43.2%(118/273),其中高钾血症最常见,占24.9%(68/273);出现危急值的男性比例高于女性(76.9%比23.1%),且多集中于35~54岁年龄段。对于出现高钾血症危急值患者,依次使用葡萄酸钙或氯化钙稳定心肌细胞膜、胰岛素、葡萄糖以及碳酸氢钠静脉滴注促使K+向细胞内转运、利尿药促进K+排泄,上述治疗无效则采用血液透析进行治疗。所有患者血钾均恢复正常。对出现其他危急值的患者,则针对不同情况采取个体化治疗措施。了解肾移植受者围手术期常见危急值,以及不同年龄段、不同性别的肾移植受者危急值分布的特点和原因,对临床监测和治疗有较强的指导作用。
他克莫司与其它药物相互作用致肾移植受者高钾血症10例临床分析
邱春燕, 隋雨荧, 于立新, 邓文锋, 苗芸, 刘如敏, 叶桂荣
2017, 8(1): 40-43. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.008
摘要(155) HTML (86) PDF 260KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  探讨肾移植术后用药导致他克莫司(FK506) 血药浓度过高引起高钾血症的处理方法。  方法  对肾移植术后服用抗真菌药物致FK506血药浓度过高而引起的高钾血症10例患者的临床资料进行归纳和分析。  结果  10例患者术后1~2个月内出现肺部感染或肺炎合并肺部真菌感染等,对症选用相应剂量的复方磺胺甲唑、米卡芬净、头孢哌酮钠-舒巴坦钠和莫西沙星等药物进行抗真菌感染治疗。经过降钾治疗及停用抗真菌药物、调整FK506剂量(部分病例更换为环孢素)后,10例患者血钾下降并维持在正常范围,同时FK506血药浓度也在正常范围,之后未采取任何降血钾措施,未再发生高血钾现象。  结论  肾移植术后用药易导致FK506血药浓度过高,引起高钾血症,治疗上应采用降钾、停用相关药物、调整免疫抑制剂,避免产生有害的相互作用。
肝移植术后慢性低钠血症的临床研究
隋雨荧, 于立新, 邓文锋, 周杰, 刘如敏, 苗芸
2017, 8(1): 44-48. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.009
摘要(83) HTML (45) PDF 321KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  总结肝移植术后慢性低钠血症的特点和防治方法。  方法  回顾性分析肝移植术后发生慢性低钠血症的26例患者的临床资料。记录患者的一般情况和主要并发症;对肝移植术后住院时间和低钠血症持续时间进行相关性分析;总结患者的治疗和转归。  结果  26例患者的血钠浓度中位数为131 mmol/L(125~133 mmol/L),均为轻、中度低钠血症。其他主要并发症包括肺部感染(13例,50%)、移植肝急性排斥反应(7例,27%)和消化道出血(7例,27%)。患者肝移植术后住院时间与低钠血症持续时间具有相关性。治疗方法为对患者病情充分评估,去除诱因,通过胃肠道和(或) 静脉补给3%高渗盐水。经积极治疗后,治愈23例(88%),3例(12%)死于感染合并多器官功能衰竭。  结论  肝移植术后慢性低钠血症发生率低、程度较轻,且患者住院时间与低钠血症持续时间有相关性。治疗关键在于及时去除病因,依据个体化原则纠正低钠状态,积极防治并发症。
直接抗病毒药物治疗肾移植术后丙型病毒性肝炎疗效与安全性的临床观察
牛英, 明英姿, 佘兴国, 刘洪
2017, 8(1): 49-53. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.010
摘要(48) HTML (10) PDF 360KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  观察直接抗病毒药物(DAAs)治疗肾移植术后丙型病毒性肝炎的疗效与安全性。  方法  6例肾移植术后单纯合并丙型肝炎病毒(HCV)患者,肾移植术后时间为8~43个月(中位时间19个月),治疗前HCV病毒载量为4.03×103~8.18×107 IU/mL,免疫抑制方案为他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+泼尼松(Pred)(4例)或环孢素(CsA)+MMF+Pred(2例),治疗前血清肌酐水平低于200 μmol/L,且尿量、体质量稳定,抗病毒治疗前6个月内无重大精神刺激及创伤史。6例患者抗病毒治疗前均未行HCV病毒基因型监测,口服DAAs治疗方案为单药索非布韦(4例)、索非布韦+雷迪帕韦(1例)、索非布韦+达卡他韦(1例),疗程均为12周,治疗期间每周检测患者的全血细胞计数、血清转氨酶、肌酐、免疫抑制剂血药浓度水平,每4周检测血清HCV RNA定量。  结果  6例患者中,5例患者在治疗4周时HCV RNA定量即转阴并于疗程结束后获得持续性病毒学应答(SVR),1例口服单药索非布韦的患者在疗程结束后HCV病毒载量仍高于正常值,后检查该患者病毒基因型为5型,经换用索非布韦+达卡他韦继续治疗12周后病毒载量转阴并获得SVR。6例患者治疗过程中全血细胞计数、血清转氨酶、肌酐及免疫抑制剂浓度水平均未见明显波动,不良反应为一过性皮疹(1例)及轻度眩晕(1例)。  结论  对于肾移植术后移植肾功能稳定的患者,服用DAAs治疗HCV安全有效,治疗药物首选索非布韦+达卡他韦联合用药。
肝移植术后肝动脉狭窄的多普勒超声最佳临界值确定及对小慢波患者临床决策作用的研究
连宇帆, 郑博文, 谭颖仪, 童歌, 吴涛, 郑荣琴, 任杰
2017, 8(1): 54-58. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.011
摘要(79) HTML (46) PDF 383KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  分析多普勒超声(DUS)诊断肝移植术后肝动脉狭窄(HAS)的最佳临界值,并结合肝功能异常,提出小慢波(TPW)患者接受CT血管造影(CTA)或数字血管造影(DSA)检查的诊断标准。  方法  收集171例行肝移植术并在术后常规复查DUS、肝功能检查并行CTA或DSA检查确诊患者的临床资料。采用多水平似然比(MLR)确定肝动脉阻力指数(RI)及收缩期加速时间(SAT)诊断HAS的最佳临界值。建立不同诊断标准(低信心类为TPW阳性,中等信心类为TPW阳性+肝功能异常;高信心类为TPW阳性+肝功能异常或TPW阳性+最佳临界值)并比较其诊断效能。  结果  MLR显示诊断HAS的最佳临界值为RI < 0.4,SAT>0.12 s。中等信心类及高信心类诊断标准的特异度明显高于低信心类(P < 0.05),且假阳性率明显降低(P < 0.05)。另外,中等信心类诊断标准的灵敏度明显低于低信心类及高信心类(P < 0.05),而低信心类与高信心类诊断标准间的灵敏度差异无统计学意义(P>0.05)。  结论  对于肝移植术后DUS检查显示TPW阳性的患者,结合肝功能异常及最佳临界值这一诊断标准可帮助临床医师对其作出适当的临床决策。
原位肝移植治疗肝脏上皮样血管内皮瘤(附2例报告及文献复习)
张全保, 陶一峰, 李瑞东, 邹丽萍, 马震宇, 张晓飞, 王正昕
2017, 8(1): 59-65. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.012
摘要(112) HTML (24) PDF 611KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  探讨原位肝移植治疗肝脏上皮样血管内皮瘤(EHE)的疗效及相关治疗进展。  方法  回顾性分析2例肝脏EHE患者的临床资料。例1为肝脏广泛多发EHE合并脾脏多发梗死灶的患者,实施了原位肝移植+脾切除术;例2为肝脏多发EHE患者,仅实施了原位肝移植。结合国内外文献,分析肝脏EHE患者的病理学特点、肝移植治疗及预后情况。  结果  两例患者手术过程顺利,均康复出院。病理结果证实为肝脏EHE,例1合并脾脏EHE。例1术后1个月抗排斥反应药由他克莫司换为西罗莫司,术后4个月EHE复发,给予卡培他滨口服化学药物治疗(化疗);术后6个月考虑肝脏EHE复发并多发性骨转移,予索拉非尼口服抗肿瘤治疗,术后7个月患者死于恶病质、肝衰竭。例2随访至投稿日(术后8个月),未见术后相关并发症及肿瘤复发迹象。国内外文献报道提示肝脏EHE首选手术切除,肝内广泛多发而无法手术切除者,甚至有肝外病灶者,肝移植疗效最佳。另外,化疗、经皮穿刺肝动脉化疗栓塞和抗血管生成治疗对本病也有一定疗效。  结论  肝脏EHE治疗首选手术切除,对于肝内广泛多发者,肝移植被认为是最佳的治疗选择。应重视肝脏EHE移植术后复发的防治,以期进一步提高该病的疗效。
乙型肝炎病毒携带者肾移植术后临床观察
庄杰, 代波, 巫丽娟, 周英, 陆小军, 应斌武, 林涛
2017, 8(1): 66-72. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.013
摘要(83) HTML (74) PDF 349KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
  目的  探讨乙型肝炎病毒(HBV)携带者肾移植术后肝、肾功能变化的特点。  方法  以116例HBV感染肾移植患者及348例同期无HBV感染肾移植患者为研究对象,收集患者术前及术后1、3、6、12、18、24、36、60个月的肝功能[丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)]、肾功能[血清肌酐(Scr)]指标。比较乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(+)与HBsAg(-)组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的变化;根据术前乙型肝炎病毒血清学、术前HBV DNA定量、术前肝功能检查结果,分别将116例HBsAg(+)肾移植患者再分为大三阳组与小三阳组、HBV DNA(+)组与HBV DNA(-)组、术前肝功能正常组与异常组,比较不同亚组间肾移植患者术前和术后肝、肾功能的变化。  结果  (1)术前HBsAg(+)组患者的ALT、AST均高于HBsAg(-)组,肾移植术后36个月内,两组患者的肝功能比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05),但术后60个月两组患者的肝功能比较,差异无统计学意义(均为P>0.05)。HBsAg(+)与HBsAg(-)组肾移植患者术前和术后60个月内的Scr比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。(2)大三阳组与小三阳组及HBV DNA(+)组与HBV DNA(-)组肾移植患者术前和术后60个月内的肝、肾功能比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。(3)术前肝功能正常组与异常组肾移植患者术前和术后1、3、6、12个月的ALT比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05),两组患者术后其他时间点的ALT比较,差异无统计学意义(均为P>0.05);肾移植术前和术后1个月,两组患者的AST比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05),两组患者术后其他时间点的AST比较,差异无统计学意义(均为P>0.05)。两组肾移植患者术前和术后60个月内肾功能比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。  结论  HBV感染对肾移植患者术后5年内的肾功能不会有显著影响,但会影响术后短期肝功能。
综述
器官移植后巨细胞病毒耐药的处理
康一生, 于立新
2017, 8(1): 73-77. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.014
摘要(61) HTML (38) PDF 318KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
巨细胞病毒(CMV)感染是器官移植术后常见的并发症,其耐药发生亦非罕见,且易导致临床预后不良。CMV耐药的危险因素来源于宿主、病毒以及抗病毒药物等各个方面,产生耐药的原因则主要由于药物发挥活性的基因(UL97基因)或病毒复制的基因(UL54基因)发生突变所致。目前临床上诊断CMV耐药的手段相对缺乏,主要依靠检测病毒基因突变,并以此指导下一步的临床决策。UL97基因突变的临床措施可以将更昔洛韦更换为西多福韦或膦甲酸钠,而UL54基因突变则通常可以更换为膦甲酸钠。目前一些新型抗CMV药物如letermovir、maribavir、brincidofovir以及一些用于其他指征的药物如来氟米特、青蒿酯也为CMV耐药的治疗带来了新的曙光。
肝移植术后第7天综合征
陈云浩, 易述红
2017, 8(1): 78-81. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2017.01.0015
摘要(101) HTML (84) PDF 278KB($!{article.pdfDownCount})
摘要:
第7天综合征(7DS)是肝移植术后早期严重的并发症,虽发生率不高,但预后严重不良,因此在临床上需特别关注。7DS的发病机制尚未阐明,推测可能与脾-肾静脉分流引起的门静脉供血不足有关。7DS的典型表现为术后1周左右不明原因突发的肝衰竭,实验室检查及病理检查无特异性,彩色多普勒超声检查可见门静脉血流速度缓慢,出现双向血流甚至反流,目前除再次肝移植外暂无有效的干预措施。围手术期密切监测患者门静脉血供及分流支,对于具有高风险因素的患者,在术中、术后进行干预,可能是有效预防和治疗7DS的手段。